• Safra Yolları Kanserleri
• ABD’de heryıl 1/100.000 primer safra yolu kanseri
• % 95 epitelyal adenokarsinom (kolanjikarsinom)
• 50-70 yaş arası
• Erkeklerde daha sık
• Sıklıkla extrahepatik safra kanallarında
• Risk Faktörleri
 

Sklerozan Kolanjit	*25
Koledok Kisti	*20
Ülseratif Kolit	*15
Hepatolitiazis	*6
Asya kökenliler(Clonorchis sinensis)	*5
Koledokolitiazis	*4
Thorotrast	*4
Beyaz Irk	*2
Erkek	*1.5

* Sağlıklı popülasyonla karşılaştırıldığında

• Histolojik Tip en sık Adenokarsinom %95 (Papiller, noduler, diffüz ),
• 1/3 orta ( % 17 ) ve 1/3 distal (% 18 ) kısımda görülen tm’ler 1/3 (58) proximal tm’lere göre daha iyi prognoza sahiptir.
• Lokal ve lenfatik yayılım daha fazla görülür.

TANI

• Klinik
• Fizik muayene
• Biyokimya
• Radyoloji
• Klinik
• % 90 ağrısız sarılık
• Yorgunluk
• İştahsızlık
• Nonspesifik abdominal rahatsızlık
• Ateş ve ağrı ( kolanjit gelişirse )
• Fizik Muayene
• Hafif dereceli hepatomegali
• Hidropik safra kesesi (distal tm) -> Courvoisier belirtisi
• Akolik gayta ve koyu idrar
• Şiddetli kaşıntı
• Portal veni tıkayan ileri olgularda portal HT ve splenomegali
• Biyokimya
• Bilirubin, ALP ve GGT değerlerindeki artış.
• Nonspesifik laboratuar bulguları
• CA 19-9
• Radyoloji
• US
• BT
• MRCP
• PTK
• ERCP
• Çölyak arteriografi ile geç faz splenoportografi
• Doppler USG
• Safra Kanalı Kanserinin Evrelemesi (AJCC-TNM)
• TNM
• T 1 -> Safra kanalı mukozası veya kas tabakasına sınırlı
• T 2 -> Periduktal doku invazyonu
• T 3 -> Komşu yapılarda invazyon
• N 0 -> Bölgesel lenf bezi tutulumu yok
• N 1 -> Bölgesel lenf bezi tutulumu var (hepatoduodenal ligaman)
• N2  ->Peripankreatik, periduodenal, periportal, çöliak
• M 0 -> Uzak metastaz yok
• M 1 -> Uzak metastaz var

• Bismuth – Corlette

• Rezektabilite
• Kolanjiyografide bilateral veya multifokal intrahepatik yayılım
• Ana portal venin tutulumu
• Hepatik arteryel veya portal venöz yapıların bilateral tutulumu
• Hastaya ait faktörler ( ileri yandaş hast, siroz ve portal HT )
• Uzak met (KC, Akc, Periton veya N2 lenf nodu met);
mevcutsa tm nonrezektabl olarak kabul edilir.
• Rezektabilite
• Laparotomiden önce preoperatif çalışmalarla ortaya konamayan lenfatik ve gizli peritoneal yayılımı belirlemek amacı ile staging laparoskopi yapılabilir. Laparoskopik US tutulan safra kanallarını ve çevre anatomiyi kesin olarak görüntülemede oldukça duyarlı bir yöntemdir.
• REZEKTABİLİTE
• Ardısıra çekilen US, BT ve antegrad veya retrograd kolanjiyografi obstrüksiyon yapan safra kanalı kanserlerinin lokalizasyonunu, büyüklüğünü ve yayılımını ortaya koyar.
• Eğer bu çalışmalarda rezeksiyon yapılabilir bir tm saptanırsa tm’ün lokal vasküler tutulumunu tespit bir sonraki aşamadır.
• Rezektabilite (Pre-op)
• Preoperatif olarak yapılan perkutan transhepatik kolanjioskopi (PTCS) ile intrahepatik safra yollarına yerleşmiş olan tm’ün sınırlarının tam olarak belirlenerek rezeksiyon sınırlarının planlanması
• Preoperatif olarak hastalıklı tarafta portal ven embolizasyonu ile tümörsüz tarafın hipertrofisinin sağlanması ( Nimura )
• TEDAVİ
• Küratif rezeksiyon
• Palyatif rezeksiyon
• Adjuvan
• Cerrahi
Safra kanalı kanseri olan hastalarda negatif sınırlı cerrahi rezeksiyon tek tedavi şansıdır. Rezeksiyon genişliği direkt olarak tm lokalizasyonu ve bölgesel invazyonu ile belirlenir.
Preop olarak hastaların metabolik bozuklukları ve koagülasyon bozuklukları tedavi edilmelidir.
• Cerrahi
• 1/3 distal--> Whipple prosedürü
• 1/3 orta --> rezeksiyon ve Roux-en-Y Hepatikojejunostomi
• 1/3 proximal --> Rezeksiyon Roux-en-Y hepatikojejunostomi (bilateral) , gerekirse karaciğer rezeksiyonu ve kaudat lobektomi
• Palyasyon
Nonrezektabl kolanjiokarsinomlu hastalarda bilier obstrüksiyon semptomlarını en aza indirmek için palyasyon gerekir.
• Nonoperatif palyasyon
• Operatif palyasyon
• Nonoperatif Palyasyon
Perkütan veya endoskopik olarak yerleştirilebilen bilier drenaj tüpleri kullanılmaktadır. Heriki duktal sistemde tm lokalizasyonuna bakılmaksızın etkili şekilde drene edilmelidir.
• Plastik stentler
• Metalik stentler
• Operatif Palyasyon
• Stentli ya da stentsiz bilioenterik by-pass
• Major bir hepatik kanala internal anastomoz (Sıklıkla segment III by-pass)
• Adjuvan Tedavi
• Sağkalıma etkisiz
• RT
• KT ( 5 FU, Mitomycin-C ve Sisplatin )
• Brakiterapi (İridyum telleri ile internal radyoterapi
• Klinik Sonuçlar
• Safra Kesesi Kanserleri
• Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat daha fazla görülmektedir.
• GİS’te ensık 5. Tm
• Semptomatik kolelitiazis nedeni ile kolesistektomi geçiren hastaların %1’inde safra kesesi kanseri bulunmuştur.
• Safra kesesi kanseri olanların %90’ında taş eşlik etmektedir.
• Risk
• Taş
• Porselen kese
• Adenomatöz polipler
• Kronik tifo taşıyıcılığı
• Tanı
• Erken metastaz ve hızlı klinik seyir ile belirginleşen agresif bir tm’dür.
• Semptomatik hastalarda tanı konduğu zaman tm ileri evrede
• Semptomlar benign safra kesesi hastalıklardakilere benzerdir.
• Klinik
• Sağ üst kadran ağrısı
• İştahsızlık, bulantı
• Yağlı yiyeceklere karşı intolerans
• Ateş,titreme
• Kilo kaybı
• Sarılık, kaşıntı
• Akut kolesistit ile prezentasyon olabilir.
• Fizik Muayene
• Epigastrik bölge veya sağ üst kadranda gerginlik veya kitle
• Hepatomegali
• Sarılık
• Asit
• Biyokimya
• Nonspesifik bulgular: Lökositoz, anemi,sedimentasyon yüksekliği,albumin düşüklüğü vb)
• KCFT değerlerinde artış
• İleri vakalarda pıhtılaşma bzk
• Radyoloji
• US
• CT
• MRCP
• ERCP
• EVRELEME
• TNM
• T is -> Karsinoma insitu
• T 1 -> Mukoza tutulumu
• T 2 -> Perimuskuler bağ dokusu tutulumu
• T 3 -> Serozayı aşmış veya bir komşu organı tutmuş
• T 4 -> Tm kc’de 2 cm’den fazla yer tutmuş veya 2 ya da daha fazla komşu organ tutulumu
• N 0 -> Lenf met yok
• N 1 -> Sistik kanal, perikoledokal ve/veya hiler lenf düğümü met
• N 2 -> peripankreatik,periduodenal,çölyak ve/veya süp. mesenterik lenf met
• M 0 -> Uzak met yok
• M 1 -> Uzak met var
• Histoloji
• % 90 adenokanser ( papiller, noduler, papiller infiltratif ve noduler infiltratif)
• %10 skuamöz ya da adenoskuamöz
• Yayılım
• En sık lokal yayılım. % 65-95 karaciğer tutulumu vardır.
• Venöz yayılım: Kese yatağı boyunca karaciğer içine
• Lenfatik yayılım: Sistik nod, perikoledokal, periportal, hiler, peripankreatik, periduodenal, çöliak, SMA ve periaortik lenf nodlarına
• Nevin Sınıflaması
EVRE
I --> Mukozada sınırlı
II --> Mukoza ve muskularis mukoza
III --> Mukoza, muskularis ve subserozada
IV --> Lokal invazyon yada metastaz
• Hastaların çoğu evre 4-5 de yakalanmakta ve bu da prognozu kötüleştirmektedir.
• Tedavi
• Cerrahi
• KT (postoperatif adjuvan)
• RT (postoperatif adjuvan)
• Palyasyon
• Cerrahi
• Evre I -> Kolesistektomi
• Evre II-III -> T2,3,N0 Extended kolesistektomi (Segment 4 ve 5 rezeksiyonu ile birlikte N1 ve N2 lenf nodu diseksiyonu)
• T4 N0 hasta: Sağ trisegmentektomi ve lenf nodu diseksiyonu
• N1 hasta: Sağ trisegmentektomi ve safra yolları rezeksiyonu
• N2 veya M1 hasta -> Palyasyon
Evre I hastalarda
• Kolesistektomi sonrası hastalar:
• T1 (sınırlar temiz): ek tedaviye gerek yok
• T1 (sistik kanal sınırında tm): sistik kanalın rezeksiyonu.
• T2,3: Sağ trisegmentektomi, lenf nodu diseksiyonu, ve port yerlerinin çıkarılması.
• N2 veya M1 hasta: palyasyon