HASTA VE HASTA YAKINI KİŞİSEL VERİLERİNİN İŞLENMESİ

AÇIK RIZA BEYANI

 

Prof. Dr. Afig Berdeli Muayenehanesi tarafından, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu gereğince hazırlanan “Aydınlatma Metni”ni okuyarak kişisel verilerin ve özel nitelikli kişisel verilerin neler olduğu, kişisel verilerin özel nitelikli olanlar da dahil olmak üzere hangi amaçla işleneceği, işlenen kişisel verilerimin kimlere ve hangi amaçla aktarılabileceği, kişisel veri toplamanın yöntemi ve hukuki sebebi ile haklarım hususlarında ayrıntılı ve açıkça bilgilendirildim.

 

Tüm bu bilgilendirmeler ve aydınlatma metni doğrultusunda;

 

• Şahsımın;

bugünden önce verilen ve bugünden sonra vereceğim, gerekse veri sorumlusu muayenehane tarafından ilk iletişime geçtiğim andan itibaren aydınlatma metninde belirtilen şekillerde toplanan ve toplanacak tüm kişisel verilerinin (Bu kapsamda başta belirtilenlerle sınırlı olmamak kaydıyla; kimlik verilerim, iletişim bilgilerim, finansal bilgilerim, sigorta verilerim, iç mekan kamera görüntülerim vb.)

 

• Tedavisi için getirdiğim velayetim altındaki çocuğumun;

bugünden önce verilen ve bugünden sonra verilecek, gerekse veri sorumlusu muayenehane tarafından ilk iletişime geçtiğimiz andan itibaren aydınlatma metninde belirtilen şekillerde toplanan ve toplanacak özel nitelikli olanlar da dahil olmak üzere tüm kişisel verilerinin (velayetim ve vesayetim altındaki kişilerin kimlik verileri, iletişim bilgileri, iç mekan kamera görüntüleri, tahlil sonuçları raporu, şikayete ilişkin fotoğraf/video görselleri (Whatsapp ve benzeri uygulamalar aracılığı ile iletilen veriler), geçirilmiş operasyon bilgileri, geçirilmiş tedavi bilgileri, ilaç kullanım bilgisi, kilo, boy, reçete, laboratuvar sonuçları, muayene notları (epikriz), ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık verileri)

 

başta 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili diğer düzenlemelerde yer alan hukuki yükümlülükleri yerine getirmek ve tarafımıza daha önce sunulan ve bir örneği verilen aydınlatma metninde belirtilen amaçlar dahilinde aydınlatma metninde belirtilen veri işleme amaçlarıyla sınırlı olmak kaydıyla muayenehane tarafından işlenmesine, tarafımızla telefon/kısa mesaj/e-posta vasıtasıyla iletişime geçilmesine, bu ve benzeri kanallarla da benim kişisel verilerimin ve velayetim altındaki çocuğumun kişisel ve özel nitelikli verilerinin işlenmesine, kaydedilmesine, depolanmasına, muhafaza edilmesine, tarafımla ve velayetim altındaki çocuğumla ilgili sağlık verilerimin muayene sırasında yanımda bulunan yakınlarımla paylaşılmasına, yurt içinde aydınlatma metninde belirtilen üçüncü kişilere aktarılmasına, devralınmasına, devredilmesine, velayetim altındaki çocuğumun tüm özel nitelikli kişisel verilerinin 15 yıl süre ile muhafaza edilmesine; özgür irademle ve bilinçli olarak;

 

Onay veriyorum /Onay Vermiyorum.

           

Hasta Adı Soyadı:

 

Hasta Yakını Adı Soyadı/Yakınlık Derecesi:

 

Tarih:                            İmza: