KARACİĞER NAKLİ ALICI BİLGİLENDİRME

ANATOMİ

Karaciğerimiz ağırlık olarak vücudumuzdaki en büyük organdır. Yaklaşık vücut ağırlığımızın 1/50’si (%2) kadardır. 70 kg erişkinde 1500 gr civarındadır. Karnımızın sağ üst tarafında, alt kaburgaların arkasında ve akciğerlerin aşağısındadır. Midenin sağında ve safra kesesi ve bağırsakların üzerinde yer alır. Diafragma adlı kas akciğerler ve karaciğeri (göğüs ve karın boşlukları) ayırır.


Karaciğerin asıl görevi kan yoluyla aldığı besin maddelerini işlemek olduğu için, yapısının kanı muhafaza etmeye uygun olması gereklidir. Bu nedenle süngerimsi bir yapıya sahiptir. İnsan vücudundaki toplam kanın yaklaşık bir litresi her zaman karaciğer tarafından emilmiş durumdadır. En çok kanlanan organımızdır. İki ayrı besleyici damarı vardır; hepatik arter (atardamar) aortadan oksijeni bol kanı getirirken, portal ven (toplardamar) bağırsaklardan, pankreas ve dalaktan toplanan besin değeri yüksek kanı karaciğere taşır. Bu damarlar karaciğer içinde sinuzoid adı verilen küçük kapiller damarlara ayrılır ve lobul adı verilen fonksiyonel üniteyi oluşturur. Lobuller içinde hepatosit adı verilen karaciğer hücreleri bulunur.

KARACİĞER FONKSİYONLARI

Karaciğerimiz insan vücudunun fabrikası olarak nitelenebilir, çünkü vücudun genel düzeni ve metabolizma ile ilgili yüzlerce fonksiyona sahiptir. Karaciğer, aldığımız besinleri vücudumuz için gerekli yapı taşları ve fonksiyonel maddelere dönüştürür. Bunu yaparken, sindirim sisteminden gelen besinlerden zengin kanın içindeki karmaşık molekülleri parçalayarak kullanılabilir ve ya depolanabilir moleküller haline getirir. Daha sonra faydalı olanları tekrar kan yoluyla diğer hücrelere gönderir. Zararlı olanları ise, birkaç işlemden geçirerek vücuttan atılmalarını (detoksifikasyon) sağlar.

KARACİĞER YETMEZLİĞİ NEDİR?

Karaciğer fonksiyonları gereği hayati bir organdır ve karaciğer yetmezliği durumunda organın yerini alabilecek böbrekteki gibi bir diyaliz sistemi henüz mevcut değildir. Bu durumlarda tek tedavi yöntemi karaciğer naklidir. Karaciğer yetmezliği 2 türde karşımıza çıkar:


1. Akut karaciğer yetmezliği

Daha önce bilinen bir karaciğer hastalığı olmayan bireyde ani gelişen karaciğer yetmezliği tablosudur ve organ fonksiyonları ani olarak yitirildiğinden hasta kısa sürede bilincini kaybederek komaya girer ve nakil olmazsa kaybedilir. Özellikle sarılık, ansefalopati (bilinç bulanıklığı) ve koagülopati (pıhtılaşma bozukluğu) ile seyreder. Bu durumda acil olarak saatler ya da birkaç gün içinde nakil yapılması gerekir. Karaciğer nakli yapılan hastaların %10’u bu grupta yer alır ve en sık nedenleri akut hepatitlerin ağır bir formu olan fulminan hepatitler, ilaçlara bağlı toksik hepatit, mantar zehirlenmeleri, bilinmeyen viral enfeksiyonlar vb olabilir.


2. Kronik karaciğer yetmezliği:

Kronik karaciğer yetmezliği ise karaciğer sirozu olarak da adlandırılır ve nakil gereken hastaların %90’ı bu grupta yer alır. En sık nedenleri ise ülkemizde kronik HBV (hepatit B virüsü) enfeksiyonudur. HBV’den başka HCV, HDV, alkol, otoimmun hastalıklar (otoimmun hepatit, primer biliyer siroz, primer sklerozan kolanjit), kriptojenik (nedeni bilinmeyen) siroz, BuddChiari sendromu, Wilson hastalığı, hemokromatoz, NASH (non-alkolik steatohepatit) ve çok çeşitli diğer nedenler olabilir. Kronik karaciğer hastalığı zemininde gelişmiş karaciğer kanseri için de nakil yapılabilir.


Çocuklarda karaciğer yetmezliği

Çocuklar ve bebeklerde ise karaciğer nakline götüren sebepler sıklıkla doğuştan gelen hastalıklardır ki bunların başında doğuştan safra yollarının gelişmemesi (biliyer atrezi) gelir. Bunu PFIC (progresif familyal intrahepatik kolestaz), Wilson, tirozinemi, Alagille, konjenital hepatik fibroz, hepatoblastom, heman- jioendotelyoma, alfa-1 antitripsin eksikliği, Crigler Najjar, Caroli hastalığı, hiperkolesterolemi, oksalo ozis, glikojen depo hastalıkları, üre siklus defektleri ve metabolik hastalıklar izler

SİROZ

Siroz, kronik karaciğer hastalığı zemininde organın sertleşerek küçülmesi ve üzerinde irili ufaklı nodüllerin (şişliklerin) oluşmasına verilen addır. Karaciğer sirozu, kanamalar, sarılık, karında su toplanması (asit), enfeksiyon ve toksik atıkların birikmesi ile koma gelişimi gibi ölümcül sonuçlara yol açabilir. Sirozda karaciğer geri dönülmez şekilde hasarlandığı için siroz hastaların tedavisindeki esas gelişebilecek komplikasyonların önlenmesidir. Komplikasyonlar gelişmiş, ilerlemiş siroz hastalarında hayat kurtarıcı tek seçenek, hastalıklı karaciğerin alınıp yerine sağlıklı bir karaciğeri nakletmektir. Ancak bu şekilde yapılan bir organ nakli ile hastanın hayatı kurtarılabilir.


Asit

Karın boşluğunda sıvı toplanması (asit) karaciğer yetmezliğinin en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Karaciğer vücudumuzdaki pek çok maddeyi taşıyan, suyun damar içerisinde durmasını sağlayan albumini üretir. Böylece vücudumuzda ödem denilen şişliklerin oluşmasını engeller. Karaciğer yetmezliğine bağlı albumin yapımı azalır ve kandaki düzeyi belirli bir seviyenin altına düşerse vücutta ödem ve karın boşluğunda sıvı toplanması olabilir. Hatta bu sıvı akciğer boşluğunda bile toplanarak (hepatohidrotoraks) ciddi solunum sıkıntısı yaratabilir. Tuzsuz diyet ve diüretik (idrar söktürücü) ilaçlar ile kontrol edilmeye çalışılır, gerekli hallerde karından su alınabilir (parasentez). Bu durumlarda sıklıkla hastaneye yatırılarak albumin takviyesi gerekebilir. Asit gelişen hastalarda bu sıvının enfekte olması sonucu peritonit denilen çok ciddi karın zarı enfeksiyonu gelişebilir.


Sarılık

Alyuvarlar dediğimiz kan hücreleri normal ömrünü tamamlayıp parçalandığında, açığa çıkan veatılması gerekli maddeleri, karaciğer vücudumuzdan uzaklaştırır. Bu maddelerin son ürünü olan bilirubin, vücudumuzdan atılamaz ve kanda birikirse sarılık ortaya çıkar. Karaciğer hastalıklarında sarılık olmasının nedeni kandaki yükselmiş bilirubin düzeyidir.


Ansefalopati

Aldığımız pek çok ilacın kullanılabilmesi ve kullanıldıktan sonra vücudumuzdan atılabilmesi için karaciğerde işleme tabi tutulması gereklidir. Yine vücudumuzun normal çalışması sırasında açığa çıkan veya sindirim kanalı ile gelen pek çok zararlı maddenin ortadan kaldırılması (detoksifikasyon) karaciğerimizin her günkü işleri arasındadır. Bu işlerini yapamaz ise zararlı maddeler kanda birikir. Beynimize, böbreklerimize, kalbimize ve daha pek çok organımıza zarar verir. Çok çeşitli toksik maddelerin (özellikle amonyak) beyne olan etkisi ile hepatik ansefalopati (karaciğer kökenli beyin bozukluğu) denilen tablo oluşabilir ve hasta bilinç kaybı ile komaya girebilir.


Portal Hipertansiyon

Karaciğer sirozundaki organın küçülmesi ve sertleşmesi sonucu karaciğerde kan akımına karşı direnç olur ve karaciğere gelen kan geri dönerek karaciğer gerisinde göllenmeye ve başka yollar bulmaya başlar. Bu tabloya portal hipertansiyon denir ve bunun sonucunda dalak büyümesi (hipersplenizm) ve özofagus varisleri (yemek borusu varisleri) oluşur. Bu varislerden olacak kanamalar hayatı tehdit edecek düzeyde olabilir. Dalak büyümesi sonucu kan hücreleri daha fazla yıkılır ve belirgin olarak trombosit sayısındaki düşüklük (trombositopeni) kanamalara zemin hazırlar. Karaciğerin pıhtılaşma faktörlerini sentezlemesindeki eksiklik de bunlarla birleştiğinde kanamaların ciddiyeti artar.


Hepatorenal Sendrom

Karaciğer yetmezlikli hastalarda vücuttaki sıvı-elektrolit dengesi de bozulduğundan böbrek damarlarındaki kasılma (vazokonstriksiyon) sonucu böbrek kan akımı azalarak böbrek yetmezliği de gelişebilir. Bu tabloya hepatorenal sendrom adıverilir ve sirozun en ölümcül komplikasyonlarından biridir

KARACİĞER KANSERİ

Hepatoselüler kanser (HSK) adı verilen karaciğer kanseri sirozlu hastalarda sık gelişir ve önemli bir karaciğer nakli sebebidir. Sirozlu hastalarda karaciğer fonksiyonları yerinde olsa bile kanser gelişimi olabilir ve uygun görüntüleme yöntemleri ile bu olasılığı ekarte etmek için sık tarama yapılmalıdır.


Son dönem karaciğer yetmezliği gelişen hastaların ortalama 1 yıllık yaşam şansları % 50 düzeyindedir ve gelişen komplikasyonlar ile bu oran daha da aşağıya inebilir. Hastalara ne kadar kötü durumda nakil yapılırsa yaşam sürelerinin o kadar kısaldığı ve ameliyat sonrası döneminde o denli zorlu geçtiği gösterilmiştir. Bu nedenle uygun zamanlama ve uygun hasta seçimi yüz güldürücü sonuçlar elde etmede daha fazla önem kazanmaktadır.

KARACİĞER YETMEZLİĞİ BULGULARI

• Sarılık • Uykuya eğilim, ellerde titreme, bilinç bulanıklığı, koma • Kan kusma • Vücutta kolayca morluklar oluşması ve kanamaya eğilim • Dişeti ve burun kanamaları • Karında su toplanması (asit) • Yüz ve vücut kaslarında erime • Ayaklarda şişme (ödem) • El ayalarında kızarıklık • Örümcek ağı tarzı kırmızı lekeler • Erkeklerde memelerde büyüme, tüylerin dökülmesi, cinsel fonksiyonlarda azalma • Kadınlarda cinsel fonksiyon bozuklukları, adet düzensizlikleri, adetten kesilme • Aşırı halsizlik, yorgunluk, Karaciğer hastalığının belirtileridir.

KİMLER KARACİĞER NAKLİ İÇİN HAZIRLANMALIDIR? (ENDİKASYONLAR)

Akut karaciğer yetmezliği:

Fulminan hepatitler, toksik hepatitler, mantar zehirlenmeleri, akut dekompanse Wilson hastalığı vb). Akut karaciğer yetmezliğinde PZ/INR değeri ikinin üzerinde olan ve/veya ansefalopati gelişmiş hastalar mutlaka karaciğer transplantasyonu olanağı bulunan merkezlerde izlenmelidirler.


Kronik karaciğer hastalığı:

Child-Pugh sınıflamasına göre skoru 7 ve üzerinde olan hastalar (Child B ve C) için karaciğer nakli hazırlığı yapılmalıdır (tablo 1: Child sınıflaması)


Son yıllarda daha yaygın kullanılan ve karaciğer hastalığının ağırlığını belirlemeye yarayan MELD skoru nakil hazırlığı ve zamanlaması için yol gösterici olabilir. MELD skoruna göre 14 ve üzerinde olan hastalara karaciğer nakli hazırlığı yapılmalıdır.


MELD Score = 0.957 x Loge(creatinine mg/dL) + 0. 378 x Loge(bilirubin mg/dL) + 1.120 x Loge (INR) + 0.643

Oldukça karmaşık bir hesaplama olan bu skora aşağıdaki web sitelerinden kreatinin, total bilirubin ve INR değerlerinizi girerek ulaşabilirsiniz


http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-disease/meld-model-unos-modification


MELD skoruna bakılmaksızın dekompanse siroz evresine geçmiş ve aşağıdaki komplikasyonlar gelişmiş olan hastalara karaciğer nakli önerilmelidir
• Kronik karaciğer hastalığı zemininde serum albumin düzeyi 3 gr/dl altına inen ve PZ süresi normalin 3 sn üzerine çıkan hastalar için karaciğer nakli hazırlığına başlanmalıdır. • Hepatosellüler kanser (HCC-HSK) gelişimi. • Hepatorenal sendrom. • Hepatopulmoner sendrom. • Diüretik tedaviye dirençli asit ya da geçirilmiş spontan bakteriyel peritonit. • Hepatohidrotoraks. • Tekrarlayan ansefalopati atakları. • Tekrarlayan portal hipertansif kanamalar. • İlerleyici malnütrisyon. • Kolestatik hastalıklarda (PSK, PBS, otoimmun hepatit vb) tekrarlayan kolanjit atakları, progressif kemik erimesi, inatçı ve tedaviye yanıtsız kaşıntı.


KARACİĞER YETMEZLİĞİ OLMAKSIZIN KARACİĞERDEN KAYNAKLANAN METABOLİK HASTALIKLAR:

• Familyal homozigot hiperkolesterolemi, • Hiperoksalüri (oksalozis), • Üre siklus defektleri, • Hemanjiyoendotelyoma vb.


KARACİĞER TRANSPLANTASYONU KONTRENDİKASYONLARI

• Kompanse siroz • Aktif alkol ya da madde bağımlılığı • Sistemik sepsis • İleri kalp-akciğer hastalığı • Ektsrahepatik malignite • HIV (AIDS) pozitif hastalar • Karaciğer transplantasyonuna engel anatomik problemler

KARACİĞER TRANSPLANTASYONU / KARACİĞER NAKLİ

Organ nakli günümüzde birçok organ yetmezliği içindeki hastalar için en etkili tedavi yöntemidir. Organ nakilleri ile hayata tutunan hastaların sayısı her geçen gün artmaktadır. Bundan 20–30 yıl öncesine kadar herhangi bir hastalık tıbbi tedaviye yanıt vermez ve zarar verdiği organı tüketirse ölüm kaçınılmaz idi. Organ nakli, hastalıklara karşı pes etmemeyi simgeler ve insanlara ikinci hayat olanağı sunar. Son 30 yılda tıpta en gelişen dal organ naklidir ve ilerideki yıllarda da en çok gelişme bu alanda olacaktır. Gerek gelişen teknoloji ve ilaçlar gerekse de kök hücre tedavi yöntemleri ile önümüzdeki yıllarda organ nakilleri ile tedavi olan hastaların sayısının giderek artması beklenmektedir. Organ nakillerinde ülkemiz en üst düzeyde standartları yakalamıştır ve dünya ile rekabet halindedir. Bir insanın başına gelebilecek en büyük ve kapsamlı ameliyat karaciğer naklidir. Karaciğer vücudun en çok kanlanan organı olduğu için operasyon risklidir. Kanlanmasının yanı sıra vücudun tüm metabolizmasını ayarladığından organ nakli sırasında ve sonrasında vücudun tüm sistemlerinde belirgin dengesizlikler olabilir ve takıldıktan sonra organ tam fonksiyon görene kadar zorluklar yaşanabilir.


Karaciğer naklinin (transplantasyonu) dünyada ilk kez yapıldığı 1963 yılından beri yapılan çalışmaların sonunda ameliyat teknikleri açısından üstün bir düzeye ulaşmıştır. 1980 öncesinde karaciğer nakli sonrasında 1 yıllık sağkalım % 50’nin altında iken bugün bu oran % 90’lara ulaşmıştır. Geçmişte karaciğer nakli hastanın hayatını kurtarmak amacıyla son çare olarak başvurulacak bir operasyon olarak görülmekteyken, günümüzde karaciğer yetmezliğinin daha erken devresinde hayat kalitesini artırmak amacıyla uygulanması gereken radikal bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir.


Ülkemizdeki Durum

Son yıllarda karaciğer nakli alanındaki tıbbi gelişmelere ek olarak gerek Sağlık Bakanlığı gerekse de Sosyal Güvenlik Kurumu’nun destekleme politikaları ile ülkemizde yapılan nakil sayıları ve başarı oranları giderek yükselmiştir. Akut ya da kronik karaciğer yetmezliği tablosu içinde olan ve nakil olmaz ise kaybedilme olasılığı çok yüksek olan bu hasta grubunun, zamanında karaciğer nakli olabilme şansları belirgin olarak artmıştır. Bugün ülkemizde 40’ı aşkın merkezde yapılan karaciğer nakillerinin sayıları yılda 1000’i aşmaktadır ve bu rakam nüfus olarak bize yakın ya da bizden çok olan birçok Avrupa ülkesinden fazladır. Başarı oranları da genel olarak %80-90’lar düzeyinde olup, dünya standartlarının üzerindedir.


Uygulanan nakillerin tümü Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenmektedir. Kadavra organ dağıtımı tamamı ile Bakanlık hasta bilgi işlem ağı üzerinden hastalığın ağırlığına göre yapılmakta ve canlı vericili nakiller de bu sisteme işlenip sonuçları değerlendirilmektedir.

KADAVRA ORGAN SIKINTISI VE CANLI VERİCİDEN NAKİLLER

Organ nakli ameliyatlarının sayısı giderek artarken, karaciğer vericilerinin sayısı göreceli olarak sabit kalmıştır. Organ açığını gidermek amacı ile uygulanan yöntemlerden birisi kadavra karaciğerlerin ikiye bölünerek (split karaciğer) iki ayrı alıcıya takılmasıdır. Diğer bir yöntem de canlı vericilerden karaciğerin bir parçasını çıkararak hasta olan alıcıya nakil edilmesidir. Ülkemizde özellikle son yıllarda canlı vericilerden yapılan karaciğer nakilleri öne çıkmaktadır.


Kadavradan Karaciğer Nakli:

Trafik kazası, beyin kanaması, beyin tümörü veya kalp krizi sonrası gibi nedenlerden sonra beyin ölümü gelişen kişilerin ailelerinin organlarını bağışlaması sonrası gerçekleşebilir. Yapılan incelemeler organ veren hastanın herhangi bir bulaşıcı hastalık, kanser veya karaciğer hastalığına sahip olmadığını göstermelidir. Uygun şartlarda çıkartılan ve özel koruma sıvılarında korunan karaciğerin ölen kişiden alındıktan sonra en geç 24 saat içinde takılması gerekmektedir. Organ ne kadar çabuk takılır ise o kadar iyi fonksiyon görür , kritik süre 12 saat olarak kabul edilmektedir. Bu sürenin uzaması organlarda nakilden sonra çıkabilecek problemleri artırır. Maalesef ülkemizde kadavradan organ bağışı yeterince olmadığı için uzun bekleme listeleri vardır.


Canlı Vericili Karaciğer Nakli:

Organ nakli ihtiyacı bulunan kişilerin akraba ya da yakınlarının karaciğerlerinden alınan bir parçanın nakledilmesidir. Anne, baba, kardeş, eş veya diğer yakın ve akrabaların gönüllü olması gerekir. Bu gönüllü kişide yapılan tüm testler kişinin karaciğerinin parçasını vermesinde bir sakınca olmadığını göstermesi gerekir. Bu testler iki yöndedir: Birincisi; organ bağışlayan kişinin herhangi bir zarar görmemesi için tüm sistemlere yapılan incelemeler. Kalp, akciğer, sindirim sistemi gibi tüm organlar ve ruhsal durum. İkincisi; karaciğere yönelik incelemeler. Bu incelemeler içinde karaciğerin haritası diyebileceğimiz tüm yapısal özelliklerine, volüm dağılımına, damar yapılarına ve safra yollarına bakılır. Volumetrik tomografi ile karaciğerin sağ ve sol lob ayrımı yapılarak alıcıya takılacak ve vericiye kalacak kısımların hacimleri hesaplanır.


Eğer tüm incelemeler uygunsa gönüllü kişinin organ bağışlamasında bir sakınca olmadığına karar verilir. Bebekler ve küçük çocuk hastalar için genellikle vericinin karaciğerinin sol lateral sektör denilen segment 2 ve 3 (karaciğerin %20-30’luk kısmına karşılık gelir), erişkin ya da büyük hastalar için vericinin karaciğerinin sağ yarısını (%50–70) almak gerekir.


Karaciğer vücudumuzda rejenerasyon (kendini yenileme) kapasitesi olan tek organ olduğundan veren kişinin karaciğeri ameliyattan hemen sonra hızla büyümeye başlar ve yaklaşık 3 ay sonra ameliyattan önceki eski büyüklüğüne ulaşır. Aynı şekilde karaciğer alıcısının aldığı parça da büyüyerek 3 ay içinde hastanın normal karaciğer boyutlarına ulaşır. Karaciğer bağışlamak için alt sınır 18 (19 yaşından gün almış) üst sınır 50 yaştır. Bu konuda bir kesinlik olmamakla beraber 50 yaş üzerinde görülen problemler bu ameliyata engel teşkil edebilir. 50–60 yaş arasındaki verici adayları şartlara göre ayrıca değerlendirilebilir.

KARACİĞER VERİCİLERİ İÇİN GEREKLİ BİLGİLER

Organ bağışı ile bir yakınınızın hayatını kurtarmak sizin yapabileceğiniz en büyük fedakarlık ve o kişiye verilebilecek en büyük hediyedir. Böyle bir işleme girmeden önce endişelerinizin olması normaldir ve işleme ait riskleri ve ileride doğabilecek problemleri bilmeniz gerekmektedir. Karaciğer vericilerinde ameliyata bağlı ölüm riski %1’in altındadır. Yine de önemli bir ameliyat olduğundan operasyonun kendisine ve alacağınız anesteziye bağlı komplikasyonlar göz ardı edilemez. Bunlar ayrıntılı bilgilendirilmiş onam formu ile size açıklanacaktır.Karaciğer vericilerinde özellikle sağ lob ameliyatlarında safra kesesi de çıkarılmak zorundadır. Çıkarılan safra kesesi alıcıya da takılmaz, patolojiye gönderilir. Hem alıcı ve hem de vericinin safra kesesine ihtiyacı yoktur ve ilerideki yaşamlarında bir eksikliğe sebep olmaz.


Karaciğerinizin bir parçasını bağışlamaya karar verdiğinizde öncelikle sizin sağlığınızın zarar görmemesi için çok ayrıntılı incelemeler yapılacaktır. Bu incelemeler sırasında size zarar verebilecek en ufak bir şüphe duyulursa organ bağışınız kabul edilmeyecek, durum size ve yakınınıza bildirilecektir.


Karaciğer Vericisine Yapılan Tetkikler:

• Tüm kan ve idrar testleri • Tümör markerleri (belirleyicileri) • Karaciğer testleri • Viral hepatit testleri • Bulaşıcı hastalık (AIDS vb... gibi) testleri • Akciğer grafisi • Kalp grafisi gerekirse ekokardiografi • Karın ultrasonu • Karaciğer damarları için doppler ultrason • Karaciğer hacmi için bilgisayarlı tomografİ • Karaciğer biyopsisi (gerekirse)

ÇAPRAZ NAKİLLER

Karaciğer vericisi olmaya uygun donörü olan ancak kan grubu alıcı ile uyumsuz olan çiftler arasında donörler değişerek nakil yapılabilir. Örnek olarak kan grupları hastanın A ve donörün B olan bir aile ile hastanın kan grubu B ve donörün A olan aileler arasında çapraz nakil yapılabilir.

AMELİYAT SÜRECİ

Cerrahi teknik geçen yıllar içinde iyice geliştirilmiş ve başarı oranları artmış, komplikasyonlar azalmıştır. Yine de oldukça zor bir ameliyat olup ameliyatın zorluğuna ve ekibin tecrübesine göre ortalama 6–10 saat sürer. Ameliyat başlamadan hastaya yapılan kateterizasyon (damar ve nefes yolu tüplerinin takılması) işlemi bile özellikli bir uygulama olup 1-2 saat sürebilir. Anestezi hekimlerinin de karaciğer nakillerinde tecrübeli olması gerekmektedir.


Hastalıklı karaciğer tamamı ile çıkarılıp yerine sağlam karaciğer konulur. Çok sayıda damar ve safra yolu bağlantısının yapılması gerekir. En çok kanlanan organımız olduğundan aşırı kanama ve vücudun hemodinamik (kan basıncı ve dolaşım) ve metabolik dengesini bozabilecek durumlar ameliyat sırasında gelişebilir. Karaciğer nakli üç aşamalı bir prosedür olarak tanımlanabilir: Hasta karaciğerin çıkarılmaya hazırlandığı dönem, anhepatik (karaciğersiz) dönem ve yeni karaciğerin nakledildiği dönem. Karaciğer çıkarılırken komşu organları ile arasındaki tüm bağlar, karaciğeri besleyen damarlar, safra yolları ve bağlantılı olduğu vena cava adlı büyük damarın kesilmesi gerekir. Karaciğer çıkarıldıktan sonra yeni karaciğerin önce damar bağlantıları ve sonrasında da safra bağlantısı yapılır. Bir karaciğer nakli ameliyatında 2-3 cerrah, asistanlar, 1-2 anestezi uzmanı, hemşireler ve teknisyenlerin bulunması gerekir.


Canlı vericili karaciğer nakillerinde 2 ayrı ekibin yaptığı ameliyatların her biri üst düzeyde uzmanlık gerektirir. Ek olarak çok küçük atardamarın dikilmesi için mikroskop ile mikrocerrahi ve ameliyat sırasında yapılan işlerin kontrolü için ultrason yapılması gerekmektedir. Canlı vericili nakillerde donör ameliyatı ortalama 3-6 saat sürmektedir.


Ameliyat aşamasında bile daha önceden saptanamayan nedenlere bağlı donör organın uygun olmaması veya alıcı ya da vericideki başka komplikasyonlar nedeniyle ameliyat iptal edilebilir ya da ertelenebilir.

AMELİYATTAN SONRA

Ameliyattan sonra yoğun bakım ünitesine alınacaksınız ve akciğerlerinizin durumuna göre respiratöre (solunum makinesi) bağlanmış olabilirsiniz. Eğer her şey iyi giderse, solunum makinesi yavaş yavaş devreden çıkarılabilir. Ameliyat sonrası dönemde karnınızda başka boşaltım tüpleri de olabilir. Bu tüpler karaciğerinizin etrafındaki sıvıları boşaltmakta kullanılır ve genellikle birkaç gün içinde çıkarılır. Hastalar sıklıkla 1–2 gün yoğun bakımda kaldıktan sonra servise alınırlar ve burada da ortalama 10–20 gün kaldıktan sonra taburcu olabilirler. Bu süre boyunca, yüksek ateş, ağrılar, sarılık, sıvı birikimi, ilaç yan etkileri ve azalan karaciğer fonksiyonları gibi vücudun organı reddettiğine dair işaretler açısından yakından izlenir. Bu ameliyat sonrası iyileşme dönemi, yoğun fiziksel ve zihinsel rehabilitasyonu kapsar ve bu dönemde göstereceğiniz çaba en kısa zamanda tekrar ayağa kalkmanızda etkili olacaktır.


Özellikle canlı vericiden nakil sonrasında safra yollarındaki safrayı dışarı almak için konmuş olan safra stenti (küçük bir tüp) ameliyat sonrası dönemde bağlı olduğu torbaya safra getirecektir, bu normaldir. Bu tüp sıklıkla bir ay kadar açık bırakılır ve sonrasında kapatılarak 5–6 ay vücutta kalır. 5 ay sonra poliklinikte çekilir. Stent deriye bir dikiş ile bağlıdır ve tüp etrafındaki tampon kirlenir veya ıslanırsa değiştirilmesi gerekir. Size hastaneden çıkmadan stent bakımı ve takibi gösterilecektir ve hastane ziyaretlerinizde bu işlem yapılacaktır. Bu tüp günlük aktivitelerinize ve banyo yapmanıza engel olmaz.


SAFRA STENTİ

Özellikle canlı vericiden nakil sonrasında safra yollarındaki safrayı dışarı almak için konmuş olan safra stenti (küçük bir tüp) ameliyat sonrası dönemde bağlı olduğu torbaya safra getirecektir, bu normaldir. Bu tüp sıklıkla bir ay kadar açık bırakılır ve sonrasında kapatılarak 5–6 ay vücutta kalır. 5 ay sonra poliklinikte çekilir. Stent deriye bir dikiş ile bağlıdır ve tüp etrafındaki tampon kirlenir veya ıslanırsa değiştirilmesi gerekir. Size hastaneden çıkmadan stent bakımı ve takibi gösterilecektir ve hastane ziyaretlerinizde bu işlem yapılacaktır. Bu tüp günlük aktivitelerinize ve banyo yapmanıza engel olmaz.


AMELİYAT YARASININ BAKIMI

Bir antiseptik sabun kullanarak ameliyat yarasını temiz tutunuz. Eğer kızarıklık, şişlik ya da sıvı oluşumu görürseniz, hemen doktorunuzu haberdar ediniz.


AMELİYAT SONRASI KOMPLİKASYONLAR

Önemli bir ameliyat geçiren tüm hastalar ameliyat sonrası komplikasyonları yaşayabilirler. Transplantasyon hastalarının çoğunluğu ameliyattan sonraki ilk birkaç hafta içinde bazı komplikasyonlar yaşayabilirler, bu nedenle siz de birtakım problemlerle karşılaşırsanız endişelenmemelisiniz. Transplantasyon ekibiniz komplikasyonları azaltmak için ellerinden geleni yapacaklar ve ortaya çıkanları da hızla tedavi edeceklerdir.


ORGAN REDDİ (REJEKSİYON)

Transplantasyon ameliyatı sonrası ilk haftalar içinde birçok hasta en az bir bazen de birkaç kez red atağı geçirirler. İlk başta hiçbir fiziksel red bulgusu olmayabilir; fakat açıklanamayan hafif bir ateş ya da genel bir halsizlik gibi genel iyi olma hissinizde küçük bir değişiklik fark edebilirsiniz. Sıklıkla karaciğer fonksiyon testlerindeki bozukluklar ile anlaşılır


REJEKSİYON TEDAVİSİ

Redden şüphelenildiğinde, bu, genellikle bir karaciğer biyopsisiyle doğrulanır. Orta ya da ağır bir reddiniz varsa 2-3 gün boyunca yüksek doz kortizon tedavisi başlanır (pulse steroid). Bir hafta sonra tedavinin etkili olup olmadığını görmek için bir biyopsi yapılabilir. Eğer steroid tedavisinden sonra red hâlâ mevcutsa ya da kötüleşiyorsa veya kısa bir zaman sonra red tekrar ortaya çıkarsa, daha güçlü bir bağışıklığı baskılayıcı tedavi uygulanır. Tedaviden bir hafta sonra, reddin kontrol altına alınıp alınmadığını anlamak için bir biyopsi daha yapılabilir. Neyse ki, artık yeni ve güçlü immunsupresif (Bağışıklığı baskılayıcı) ilaçlarla artık önlenemeyen red olayları pek yaşanmamaktadır ve karaciğer biyopsileri nadiren yapılmaktadır.


ENFEKSİYON

Organ reddini engellemek için bağışıklık sisteminizi baskılamak gereklidir. Fakat bu aynı zamanda vücudunuzun enfeksiyonla savaşma gücünü de zayıflatır. Ameliyat sonrası ilk dönemde soğuk algınlığı ve gribe daha yatkın olduğunuzu fark edeceksiniz.


ENFEKSİYONU ÖNLEME

Bizi çevreleyen dünya mikroplarla doludur ve potansiyel olarak enfeksiyöz organizmalarla olan temasınızı kısıtlamak önemli olsa da bir 'cam fanus' içinde yaşamanız gerekmez. Yaşam tarzınızı aşırı derecede kısıtlamadan sizin ve ailenizin enfeksiyon riskini düşürmek için alabileceği basit önlemler vardır.


Bu önlemler: • Yeterince dinlenmek, • Sağlıklı ve dengeli beslenmek, • Düzenli olarak egzersiz yapmak ve kilonuzu kabul edilebilir sınırlarda tutmak, • Grip döneminde kalabalık alışveriş merkezlerinden, tiyatrolardan ve sinemalardan kaçınmak, • Soğuk algınlığı ve nezle gibi etkin enfeksiyonları taşıyan kişilerle yakın teması azaltmak, • Tuvaletten sonra ve yemekten önce ellerinizi iyice yıkamak, • Küçük kesik ve sıyrıkları hemen temizlemek ve bir yara bandıyla örtmek, • Bahçeyle, çiçeklerle, ya da diğer kirli işlerle uğraşırken eldiven giymek, • Sigara içmemek!


ENFEKSİYON BELİRTİLERİ

Bazen bir enfeksiyon engellenemez. Alttaki belirtiler var ise hemen doktorunuz ya da nakil ekibinizle bağlantıya geçiniz:


• Bir günden uzun süren 38°C'nin üstündeki tüm ateşler (özellikle buna üşüme, titreme eşlik ediyorsa). • İshal, bulantı, kusma ya da açıklanamayan baş ağrısı. • Yorgunluk, iştahsızlık. • Nefes darlığı, idrarda yanma, abdominal ağrı. • Deri veya göz renginizde değişiklik, deride döküntü, yutkunurken ağrı ve zorluk.


SAFRA YOLU PROBLEMLERİ

Ameliyattan sonra safra yollarında darlıklar ya da safra yolunda kaçaklar olması sık karşılaşılan problemlerdir. Bu sorunlar bazen kendiliğinden düzelse de sıklıkla safra yollarına yönelik girişimler yapılması gerekebilir. Bu amaçla gastroenteroloji bölümü tarafından ERCP (endoskopik retrograd kolanjiografi) ya da girişimsel radyoloji bölümü tarafından PTK (perkütan transhepatik kolanjiografi) işlemi ile safra yollarına stent konması gerekebilir. Bazı durumlarda işlemlerin birkaç kez tekrar edilmesi gerekebilir


ANORMAL BÖBREK FONKSİYONLARI

Bazı hastalarda takrolimus (Prograf) tedavileri anormal böbrek fonksiyonlarına sebep olabilir. Böbrek fonksiyonlarındaki kötüleşme üre ve kreatinin düzeyleri ile kolayca ölçülebilir.


Bu yan etkiler çoğu zaman dozla ilişkilidir ve genellikle doz azaltıldığında kontrol altına alınır. Anormal böbrek fonksiyonlarının anlaşılması zor olabilir, fakat geceleri idrara aşırı düzeyde çıktığınızı ya da sürekli yorgun hissettiğinizi fark ettiğinizde veya yeterli sıvı almanıza rağmen idrar miktarınızda belirgin azalma oluyorsa doktorunuz ya da transplantasyon ekibinizle bağlantıya geçiniz.


DİYABET

Diyabet, kanınızdaki şeker oranında artıştır. Uzun vadede diyabet, böbrek yetersizliği, körlük, dolaşım bozuklukları ve kol ve bacaklarda duyu kaybına yol açabilir. Aldığınız bazı bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar diyabete sebep olabilir. Aşağıdakilerin herhangi birini fark ederseniz doktorunuz ya da transplantasyon ekibinizi haberdar ediniz:


• Artan susuzluk, • İdrara çıkma sıklığında artış, • Bulanık görüş, • Bilinç bulanıklığı.


Kilo vererek, dikkatli bir perhizi sürdürerek ve düzenli egzersiz yaparak kan şekeri düzeyinizi düşürebilirsiniz. Oral bir anti-diyabetik ilaç veya insülin enjeksiyonu gerekli olabilir. Eğer sizde diyabet ortaya çıkarsa, bu sorunla başa çıkmanıza yardım etmek için özel bir eğitim ve tedavi göreceksiniz.


KANSER

Tüm bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar, kanser oluşma riskini hafifçe artırabilirler, özellikle B-hücre lenfoması (lenf kanseri) riski artmıştır. Bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanan herkes için kanser ortaya çıkma olasılığı mevcuttur ama bu risk çok yüksek değildir. Transplantasyon hastalarında deri kanserinin ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Bu yüzden kendinizi güneşten koruyacak önlemler almalısınız.


Karaciğer kanseri nedeni ile karaciğer nakli olan hastalarda yapılan tüm tetkiklere rağmen hastalığın tekrarlama olasılığı vardır. Bu olasılık nakil yapıldığındaki tümörün büyüklüğü ve sayısı ile orantılı olarak değişmektedir.


YÜKSEK KAN BASINCI (HİPERTANSİYON)

Yüksek kan basıncı ve kalp hastalıkları insanlar yaşlandıkça daha sık görülen yaygın rahatsızlıklardır. Kan basıncınız almak zorunda olduğunuz bazı ilaçların bir yan etkisi olarak yükselebilir. Eğer yüksek kan basıncı tedavi edilmeden bırakılırsa kalbi zayıflatabilir ve kan damarlarının yaşlanmasına sebep olabilir. Bu yüzden kan basıncınızı kontrol etmek için ilave ilaçlar almak zorunda kalabilirsiniz. Ayrıca, idrar çıkışınızı artırmak ve vücudunuzdan istenmeyen fazla sıvıları atmak için bir diüretik (idrar söktürücü) alabilirsiniz. Kan basıncınızı kontrol etmek için ilave ilaçlar almak zorunda kalabilirsiniz.


Yaşam tarzınızı düzenlemek de kan basıncınızı düşürmeye yardım edebilir. Stresten kaçınmayı deneyin, az tuzlu bir perhiz izleyin, sigarayı bırakın ve düzenli olarak egzersiz yapın.


VİRAL HEPATİTLER

Nakil sonrasında HBV’nin nüks etme olasılığı çok düşüktür. HBV’ye karşı geliştirilmiş ilaçlar sayesinde hastalık %95-100 aralığında tedavi edilir ve tekrarlamaz. HCV ise henüz kandan tam eradike edilemediğinden (temizlenemediğinden) nakil sonrasında devam edebilir, buna yönelik tedaviler geliştirilmektedir.


NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

Takrolimus uykusuzluk, kabus ya da karışık rüyalar gibi uyku bozukluklarına sebep olabilir. Kendinizi sinirli hissedebilir ve ani ruh hali değişiklikleri yaşayabilirsiniz. Bazı hastalar konsantre olma ve hatırlama güçlüğü çeker. Ellerinizin titrediğini ya da ellerinizde ve ayaklarınızda bir karıncalanma hissi olduğunu fark edebilirsiniz. Bu yan etkiler genellikle ameliyattan kısa bir süre sonra ortaya çıkar ve ilaç dozu düştükçe azalır. Kendinizi sinirli hissedebilir ve ani ruh hali değişiklikleri yaşayabilirsiniz.


PSİKİYATRİK SORUNLAR

Nakil hastalarının ilk heyecanının bitmesiyle endişelenmesi ve depresif olması alışılmadık bir şey değildir. Görünüşteki ameliyat izi değişiklikleri bazı hastaları, özellikle kadın ve çocukları rahatsız edebilir. Nakil ameliyatından sonra hayatınızın eskisi gibi olmayacağından ve özürlü ya da şekli değişmiş olmaktan korkabilirsiniz. Bu, aile içinde sorunlara ya da gerilime neden olabilir. Eşiniz ya da aileniz için özel ihtiyaçlarınızı anlamak zor olabilir.


Evdeki hayatınızı ayarlamakta size ve ailenize yardımcı olmak ve sonunda sizi, işe veya okula dönmeye hazırlamak için danışmanlık hizmetleri bulunmaktadır. Bu tür hizmetler hakkında doktorunuza ya da nakil ekibinizle bağlantıya geçmelisiniz; böylece, bu tip problemler engellenebilir ya da çözülebilir.


YAŞAM KALİTESİ

Karaciğer nakli bir insanın başına gelebilecek en büyük ameliyattır. Bundan sonra hayatınızda bazı değişiklikler yapmak zorundasınız, her gün ilaçlarınızı almak ve hastaneye olağan poliklinik ziyaretleri için gitmek gibi. Yine de, nakil hastalarının çoğunluğunun, yaşam kaliteleri nakil öncesi durumlarına kıyasla çok daha iyidir. Birçok insan için, nakledilmiş bir organ onlara ikinci ve değerli bir yaşam imkanı vermiş ve yeni bir başlangıcı simgelemiştir. Nakil hastalarının çoğunluğu, yaşam kalitelerinin eskiye göre çok iyi olduğuna inanırlar.


HASTANE SONRASI POLİKLINİK KONTROLLERİ

Hastaneden çıktıktan sonraki ilk aylarda poliklinik izlemleri için haftada bir ya da iki kez kontrole gelmek gerekir. Bu poliklinik kontrollerinin amacı hastanın iyileşmesini izlemek ve herhangi bir olası komplikasyonu teşhis etmektir. Her ziyarette karaciğer fonksiyonları dikkatle değerlendirilir ve muayeneden geçirilir; böylelikle, herhangi bir enfeksiyon varsa belirlenebilir. Vücut organı reddetmesin diye kullanılan bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların aşırı dozda alımı yüksek düzeyde bağışıklık baskılanmasına ve enfeksiyonlara yol açabilir; düşük dozda alınması halinde ise nakledilen karaciğerin reddine neden olabilir. Kanda bakılacak tacrolimus (Prograf) ya da diğer ilaçların düzeyleri ile ilaçlarınızın dozları belirlenecektir. Enfeksiyon ve organ reddi riski azaldıkça, poliklinik kontrollerinin sıklığı da düşecektir. Bu izleme ziyaretlerinin amacı iyileşmeyi izlemek ve herhangi bir olası komplikasyonu teşhis etmektir. Her ziyaretinize yanınızda ilaç listenizi getiriniz; böylece herhangi bir önemli bilgiyi not alabilirsiniz.


TRANSPLANTASYON SONRASI YAŞAM

Organ nakilli hastalar kendilerini yeniden doğmuş olarak nitelendirirler ve yepyeni bir hayata başladıklarını düşünürler. Birçoğu ameliyat gününü “Transplant Doğum Günü” olarak kutlarlar. Organ naklinizin başarısı ile birlikte sizi eskisinden çok daha iyi bir hayat beklemektedir.


Karaciğer nakli olan kişinin bu kontroller ile normal bir insan gibi yaşaması ve günlük yaşantısına ve işlerine devam eden aktif bir birey olması hedeflenmektedir. Nakil olduktan sonra organın belli bir senede tükenmesi söz konusu değildir ve aksilik olmadıkça kişinin normal ömrünü yaşayacağı varsayılır. 1970’li yıllarda nakil olup günümüzde yaşayan hastalar vardır.


EVE GİDİŞ

Transplantasyon sonrasında eve gidiş genellikle mutlu ve duygusal bir olaydır, ancak ilk haftalarda bu mutluluk hissine endişe ve hatta hafif bir depresyon eşlik edebilir, iyileşmenin haftalar süren bir süreç olduğunu anlamak büyük önem taşır. Hem siz, hem de aileniz için, yeni yaşam biçimine alışmak biraz zaman alır; bir organ nakli ile yaşamak zaman gerektiren bir öğrenme sürecidir. Çoğu insan, aktif olduğu takdirde ve kararlı çaba gösterdiğinde bu durumun üstesinden daha iyi gelmektedir.


Yaklaşık üç ay süren ilk hassas devrenin son bulmasıyla neredeyse bütün karaciğer transplantasyonlu hastalar eski ve hastalık öncesi yaşamlarına geri dönerler. Çalışırlar, bir aileye sahip olurlar, çocuk yetiştirirler ve toplumda yararlı bir rol oynarlar. İyileşme dönemi haftalarca sürebilir. Bunu kısaltmak sizin elinizdedir.

DİYET VE BESLENME

Transplantasyon öncesinde uzun bir zaman hasta kaldınız ve muhtemelen çok kilo kaybettiniz. Karaciğeriniz yeterli protein yapamadığı için vücut kaslarınız eridi. Bu yüzden, düzenli olarak yemek yemek, iyileşme döneminizin önemli bir kısmını oluşturur. Ameliyat sonrası özellikle ilk bir aylık dönemde vücudun yıkılan kasları yerine koyabilmesi için kalorisi yüksek bol karbonhidratlı ve bol proteinli gıdalar almanız gerekir. Yattığınız süre boyunca gelen yemekler yanı sıra ek olarak verilecek beslenme ürünlerini (mamalar) de yemeniz istenebilir. Sağlıklı ve dengeli bir beslenme tekrar ayağa kalkmanıza yardım edecektir.


Uzun dönemde ise ne yazık ki kortizon kullananların neredeyse hepsinde yaşanan etkilerden biri iştahta belirgin bir artıştır. Böylelikle; kilo alma, birçok transplantasyon hastası için ciddi bir uzun dönem sorunudur. Kilonuz ile kan şekerinizi kontrol altında tutmak için az yağlı ve az şekerli bir perhize ihtiyaç duyabilirsiniz.


İhtiyaçlarınızı karşılamaya yönelik dengeli bir perhiz sağlayacak bir yeme-içme planı oluşturmanıza yardım etmesi için bir beslenme uzmanına danışınız.


Diyetiniz aşağıdakileri içermelidir:

• Meyveler • Sebzeler • Taneli tahıllar ve ekmekler • Az yağlı süt ve süt ürünleri ya da diğer kalsiyum kaynakları • Yağsız etler, balık, kümes hayvanları ya da diğer protein kaynakları


Beslenmenizde dikkat edeceğiniz noktalar:

• Her gün tartıya çıkın, kilonuzu not edin. • Öğün aralarında kek, bisküvi gibi şekerli abur cuburlardan kaçının. • Acıktığınızı hissettiğinizde biraz meyve ya da sebze (düşük kalorili) yiyin. • Her gün yaklaşık üç litre sıvı almaya çalışın. Bu, böbrekleriniz için yararlıdır ve vücudunuzdan atıkları atmaya yardım eder. Şişe suyu, bitki çayları, az yağlı pastörize süt ve doğal meyve suları (şekersiz) uygun seçeneklerdir. • Her zaman taze meyveleri yıkayın ve soyun. • Patates gibi toprakta büyüyen sebzeler her zaman soyulmalı ve kaynayan suda kaynatılmalıdır. • Sebzeleri düdüklü tencerede pişirmek, bunların içerdiği vitaminleri koruyacaktır. • Marul, nane, maydonoz, roka gibi çiğ sebzeleri ve yeşillikleri dışarıda yemeyin. Evde 3-4 kez yıkama ve sirkeli suda bekletme sonrasında yiyebilirsiniz. • Temizliği şüpheli dışarıda hazırlanan yiyeceklerden kaçınınız özellikle midye, çiğ köfte, kokoreç vb. • Pastörize olmayan sütten yapılmış peynir yemeyin, küflü peynirlerden kaçının. • Süt, peynir, yağ ve yoğurt gibi ürünleri her seferde az miktarda satın alın; böylece onları taze olduklarında yiyebilirsiniz.

hastane ve servisler
odalar
karaciğer odalar
karaciğer odalar
Copyrights © 2015 Doç. Dr. Murat Kılıç - Karaciğer Nakli